Medipac encourage tous ses clients éventuels à LIRE et à IMPRIMER sa police d'assurance voyage médicale d'urgence avant de souscrire. Veuillez entrer les renseignements suivants pour déterminer votre admissibilité.
 
Proposant 1
Proposant 2
* Prénom:
* Nom de famille
* Date de naissance
* Je souhaite que mon Option annuelle de 33 jours prenne effet le (jj/mm/aaaa) (Aide) 
(consultez la lettre)  Code d'autorisation de réduction
* Province de résidence
* Avez-vous déjà souscrit une police Medipac dans le passé?
Oui Non Oui Non
* Durant les 2 ANNÉES précédant la date de la proposition, avez-vous fumé la cigarette?
Oui Non Oui Non
Les champs marqués avec un astérisque * sont obligatoires.
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Assurance établie par Old Republic, Compagnie d'assurance du Canada.